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Fréquent au sein des populations de bébés de moins d’un an, le reflux gastro-œsophagien n’en reste pas moins une condition médicale qui peut entraîner des conséquences plus ou moins sérieuses sur le confort et la santé de bébé. Si les bébés allaités présentent plus rarement des RGO, certains d’entre eux sont touchés par des reflux d’intensité variable.
Heureusement, il est possible d’agir afin de limiter l’intensité et la fréquence des régurgitations. Cela passe d’abord par la compréhension du mécanisme du RGO et de ses causes, puis par une adaptation des tétées et de l’alimentation maternelle pour favoriser la digestibilité maximale du lait ingéré par l’enfant.
Causé par une faiblesse ou un dysfonctionnement du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), le RGO entraîne la remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage. Les aliments et liquides ingérés, ainsi que les acides gastriques, se retrouvent alors projetés dans le sens inverse de celui de la digestion, remontant parfois jusqu’au tout début de l’œsophage et dans la bouche.
Le reflux gastro-œsophagien touche environ 50% des bébés(1) de moins de 3 mois quel que soit leur mode d’alimentation, sans que l’on puisse déterminer avec précision le pourcentage de bébés allaités concernés. Ce reflux n’est généralement pas grave mais il s’avère désagréable et gênant, et entrave parfois sérieusement la qualité de vie du nourrisson. Les acides gastriques de l’estomac peuvent entre autres irriter la muqueuse œsophagienne à force de remonter dans le tube.
L’immaturité du développement du système digestif du nourrisson l’expose particulièrement au reflux.
Il faut savoir que lorsque l’estomac est parfaitement fonctionnel, il dispose d’un clapet appelé le SIO, sphincter œsophagien inférieur, qui l’isole de l’œsophage. Lorsque bébé tète, déglutit et que le lait atteint le sphincter, celui-ci s’ouvre brièvement pour laisser passer le bol alimentaire. Il se referme directement après son passage, de sorte que le contenu gastrique ne peut pas remonter dans l’œsophage.
Mais, chez le nourrisson, ce muscle censé assurer l’étanchéité de l’estomac ne fonctionne pas toujours correctement. Il est souvent encore un peu lâche après la naissance. Lors de son ouverture pendant la tétée, s’il ne se referme pas rapidement, le lait est susceptible de s’échapper de l’estomac et de remonter dans la gorge de bébé. Le risque est également présent lorsque l’estomac est bien rempli, juste après la tétée : une faiblesse du sphincter conjuguée à la pression gastrique induit une ouverture du sphincter et la remontée du bol alimentaire.
Les bébés se nourrissent à fréquence élevée et avec une alimentation exclusivement liquide les premiers mois. Ils sont donc exposés plus facilement à un reflux que les bébés qui consomment des aliments solides.
D’autre part, les nourrissons qui ont moins de 6 mois passent beaucoup de leur temps en position allongée. Cela favorise le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage pour des raisons de gravité.
Le corps médical différencie deux types de reflux chez le nourrisson. Le RGO est un reflux modéré, qui n’impacte pas le développement harmonieux de l’enfant, et s’avère courant chez le bébé. Le RGO maladie est une forme de reflux chronique et plus sévère, qui peut entraîner de graves complications.
Les manifestations d’un reflux normal, telles qu’on peut en observer chez de nombreux bébés de moins de 6 mois, sont parfois comparées à des crachats. Contrairement à des vomissements qui s’accompagnent de bruits spécifiques et s’avèrent assez violents, le reflux peut être absolument silencieux et indolore pour le nourrisson.
Lorsque le RGO est modéré, il se caractérise par les symptômes suivants :
– régurgitations après ou pendant les tétées ;
– irritabilité du bébé après ou pendant les tétées ;
– légère toux ;
– congestion nasale fréquente ;
– gaz et ventre gonflé.
Aussi appelé RGO maladie, le reflux gastro-œsophagien pathologique entraîne un reflux quasiment constant qui aboutit à des symptômes plus impressionnants, tels que :
– une œsophagite (inflammation de l’œsophage) ;
– des douleurs au niveau du thorax ;
– une toux chronique ;
– des problèmes dentaires, lorsque bébé commence à avoir des dents ;
– un enrouement de la voix ;
– des difficultés à déglutir ou avaler ;
– des réveils fréquents la nuit avec des pleurs à cause de l’inconfort de la position allongée.
D’autre part, un RGO qui s’aggrave entraîne souvent une perte d’appétit du bébé, qui comprend que moins il mange, moins il subit de reflux douloureux. La perte de poids rapide ou inexpliquée doit alerter sur l’importance du RGO. La présence de sang dans les régurgitations peut signifier l’irritation du tube digestif, du larynx ou des voies respiratoires.
Lorsque les symptômes mettent la vie de l’enfant en danger, ou qu’aucune amélioration ne semble possible autrement, le pédiatre peut se prononcer en faveur d’une chirurgie(2), comme la fundoplicature, qui va permettre de resserrer les sphincters de l’estomac.
Il arrive parfois que le RGO soit difficile à diagnostiquer du fait de l’absence de régurgitations. Si le lait s’échappe de l’estomac en infimes quantités ou qu’il ne remonte pas jusqu’à la bouche, ou encore que le volume des régurgitations semble très faible, d’autres symptômes peuvent faire penser au RGO :
– l’irritabilité sans raison apparente, notamment après la tétée ou le repas ;
– les pleurs, surtout après avoir mangé ou en position allongée ;
– la torsion du dos et de la tête vers l’arrière pendant et après les repas ;
– la congestion nasale sans autres symptômes de maladie ;
– la persistance d’une toux légère ;
– les troubles du sommeil et l’agitation nocturne.
Normalement, l’œsophage subit une pression négative, tandis que l’estomac se trouve en pression positive. Le sphincter inférieur de l’œsophage doit dépasser cette variation de pression pour éviter le reflux. Tout facteur qui modifie le gradient de pression dans le SIO expose potentiellement le bébé au RGO.
Les éléments qui font diminuer la pression du sphincter sont l’immaturité du SIO et l’exposition à la fumée de cigarette ou à la caféine. Les éléments qui font augmenter la pression sont la suralimentation, les maladies pulmonaires chroniques et la posture (par exemple, s’asseoir augmente la pression au niveau de l’estomac).
Outre l’immaturité du sphincter œsophagien inférieur, d’autres causes anatomiques du RGO ont été relevées par la littérature scientifique(3), dont la hernie hiatale, la malrotation du pylore, la gastroparésie et le défaut de défense dans la muqueuse de l’œsophage.
Au-delà de ces malformations ou immaturités de développement qui peuvent engendrer un RGO, certaines causes particulières concernent les nourrissons nés à terme et en bonne santé. Le réflexe d’éjection fort, par exemple, produit un remplissage rapide de l’estomac, ce qui favorise les régurgitations pendant et après la tétée.
L’allergie aux protéines de lait de vache constitue une autre cause récurrente de symptômes digestifs chez le bébé allaité. D’après cette étude, environ 40% des nourrissons(4) allaités ou non et présentant un RGO souffrent également d’une APLV. Celle-ci semble aggraver les symptômes du RGO : il est donc essentiel de la considérer, de l’identifier et de la traiter le cas échéant.
On pourrait penser que les bébés allaités ne sont pas concernés par l’APLV, consommant exclusivement du lait maternel. Tous les produits laitiers contenant des protéines bovines induisent pourtant un potentiel passage de ces protéines allergisantes dans le lait maternel. Le lait maternel peut contenir des restes de protéines de lait de vache jusqu’à 7 jours après une unique consommation(5) par la mère allaitante, c’est pourquoi il est préférable d’attendre au moins une semaine avant de conclure au sujet de l’effet des PLV sur le reflux de bébé.
Les mères qui allaitent et dont l’enfant est sujet au RGO peuvent essayer d’éliminer tous les aliments à base de protéines de lait de vache pendant deux semaines, à savoir :
– le lait de vache (écrémé, demi-écrémé, entier, cru, pasteurisé, etc.) ;
– la crème fraîche liquide ou épaisse ;
– les yaourts et les fromages ;
– le beurre ;
– les crèmes glacées et desserts à base de lait ;
– le kéfir de lait ;
– les gâteaux, biscuits, chocolats et confiseries contenant du lait de vache.
Un tel régime peut être contraignant, car les protéines bovines sont aussi présentes dans bon nombre d’aliments industriels sous forme de lactose, de lactosérum, de caséine, de galactose ou de caséinate.
L’exposition au stress, pendant la grossesse ou après la naissance, pourrait être une piste expliquant en partie le RGO chez le bébé allaité. Bien que la littérature médicale n’en fasse que peu état, il semble que les situations de stress augmentent ou perpétuent le RGO chez le nourrisson, alors qu’une situation apaisée participe à en limiter les symptômes. Le stress ayant un impact majeur sur la sécrétion d’acide gastrique(6), il parait logique de supposer qu’il modifie le pH du SIO et favorise le reflux chez le bébé.
Il existe plusieurs façons d’améliorer la digestion d’un bébé allaité sujet au RGO.
La bonne prise du sein constitue peut-être le tout premier facteur à vérifier, et cela est d’ailleurs valable pour la plupart des problématiques dans le cadre de l’allaitement. Si bébé ne tète pas correctement le mamelon, il est plus susceptible d’ingérer de l’air pendant qu’il s’alimente. Il faut vérifier en particulier :
– que la lèvre inférieure de l’enfant est ourlée ;
– qu’il saisit une partie de l’aréole dans sa bouche et non seulement le téton ;
– que son menton touche le sein et que son nez est dégagé ;
– qu’il déglutit correctement (visible et audible) ;
– que sa bouche est largement ouverte.
Placer bébé dans une position semi inclinée pendant la tétée va aider la gravité à faire passer le lait dans l’estomac sans reflux. La tête de l’enfant devrait toujours se situer plus haut que son thorax, comme dans la position du ballon de rugby.
Au cours de la tétée, la mère ne doit pas hésiter à interrompre le repas afin que bébé puisse faire un rot et évacuer l’air ingéré. Il suffit généralement de redresser l’enfant quelques secondes, de le maintenir droit ou de le porter contre soi pour que le rot se fasse sans effort.
Durant les 15 à 30 minutes qui suivent le repas, le parent doit veiller à garder bébé en position verticale, par exemple en le portant dans ses bras ou en l’installant dans une écharpe de portage. Le transat est déconseillé, car la position assise à 45° augmente la pression sur l’abdomen.
D’une façon générale, il faut éviter toute pression abdominale qui pourrait induire un retour du bol alimentaire dans l’œsophage.
Pour dormir, les nourrissons qui souffrent de RGO devraient toujours être placés en décubitus dorsal. Bien qu’une posture sur le ventre soit plus adaptée pour faciliter la vidange gastrique(7), elle ne permet pas de répondre aux objectifs de prévention de la mort subite du nourrisson. Les systèmes pour élever la tête de lit comme les oreillers placés sous le matelas sont déconseillés, et n’ont en outre pas prouvé leur efficacité contre le RGO.
L’alimentation épaissie chez les nourrissons qui consomment du lait aide à réduire la fréquence(8) des régurgitations. S’il semble difficile d’épaissir le lait donné au sein, les mères qui tirent leur lait pour le donner au gobelet ou à la seringue, comme cela se fait en néonatalogie, ont la possibilité d’ajouter des farines ou céréales au lait maternel pour diminuer la fréquence du RGO, sur avis médical.
Pour les mères qui allaitent exclusivement au sein, il est recommandé d’augmenter le nombre de tétées et d’en réduire la durée. Ainsi, l’estomac du nourrisson est moins rempli, ce qui évite l’augmentation de la pression sur le sphincter œsophagien inférieur. Les mères allaitantes peuvent aussi privilégier un seul côté par tétée, voire sur plusieurs tétées consécutives, dans le but de fournir davantage de lait de fin de tétée à leur enfant, lequel est plus riche en graisses, plus épais et plus faible en lactose (un sucre difficile à digérer).
D’autre part, le lait maternel offre des propriétés antiacides qui s’avèrent bénéfiques au nourrisson souffrant de RGO. Dans cette étude menée sur des nourrissons nés à terme et en bonne santé, il est mis en évidence que la consommation de lait maternel versus celle de lait maternisé contribue à limiter l’acidité au niveau du SIO(9), ce qui implique une vidange gastrique plus rapide et des épisodes de RGO moins fréquents.
Il a été prouvé que ressentir une odeur familière(10) permet au nourrisson de montrer moins de signes de souffrance (cris et grimaces) dans le cadre d’une intervention légèrement douloureuse. Pendant les épisodes de RGO et après les tétées, bébé sera plus apaisé s’il est mis en contact avec l’odeur de sa mère ou de son père. Il ne faut pas hésiter à le garder contre soi, par exemple au moyen d’une écharpe de portage ou d’une séance de peau-à-peau, qui contribue en outre à libérer des hormones de bien-être.
Pour détendre un bébé sujet au RGO et lui permettre de mieux digérer, d’autres moyens existent et sont adoptés au cas par cas selon les envies des familles et les réponses plus ou moins favorables de l’enfant :
– chanter une berceuse ou écouter de la musique ;
– faire des massages ou des caresses ;
– marcher dans un lieu apaisant (jardin, espace vert proche, chambre) ;
– parler avec douceur sur un ton rassurant.
Pour éviter tout stress supplémentaire à bébé, il est important que la mère se sente détendue elle aussi,
par exemple en privilégiant des moments de repos et de loisirs.
Comme certains aliments sont connus pour influencer la pression sur le SIO(11) et l’exposition œsophagienne à l’acide, mais que la tolérance est souvent individuelle, il convient de se montrer prudent pendant la diversification alimentaire du bébé concerné par le RGO.
Les aliments doivent être introduits un par un afin d’identifier rapidement celui qui pose un problème le cas échéant. Pour faciliter la digestion, les parents opteront d’abord pour des textures bien lisses, épaisses et peu irritantes : bouillie de riz et de pomme, purée d’avoine et de carottes, banane mixée. Ainsi, le bol gastrique plus lourd aura moins tendance à remonter. Il est préférable d’éviter les agrumes, les tomates, les épices et les aliments gras qui vont irriter l’estomac et accroître la production d’acide gastrique. Rapidement, les parents pourront rajouter un peu de protéines maigres telles que de la volaille ou du poisson, essentielles au bon développement de bébé.
Si une allergie aux protéines de lait de vache a été diagnostiquée, les repas ne devront comporter ni crème, ni lait, ni beurre ou autre produit potentiellement allergisant. Ils seront introduits sur conseil du pédiatre.
Enfin, les repas fractionnés et de petite taille seront plus faciles à digérer pour bébé. Il est possible de scinder le repas principal en deux afin de prévoir une collation ultérieure.
Voici une liste des principaux aliments qui peuvent aggraver le RGO chez l’enfant allaité lorsque la mère les consomme :
– les produits laitiers, surtout en cas de sensibilité aux protéines de lait de vache ;
– le café, le thé, le chocolat et les boissons énergisantes qui contiennent tous de la caféine, irritante pour le système digestif de bébé ;
– les épices fortes comme le piment et ses dérivés ;
– l’ail et l’oignon ;
– les agrumes, tels quels ou sous forme de jus, car ils peuvent augmenter l’acidité du lait maternel donc de l’estomac du nourrisson ;
– les tomates et les produits à base de tomate (sauce tomate, ketchup, sauce marinara) pour les mêmes raisons ;
– les aliments riches en lipides (fritures, sauces grasses, nourriture industrielle) qui ralentissent la digestion.
Si les bébés qui ont la chance d’être allaités présentent moins de reflux que les bébés biberonnés, c’est parce que le lait maternel dispose de deux qualités uniques.
L’estomac du nourrisson allaité est généralement vidé en seulement 30 minutes à 1 heure, contre au moins 2 heures pour le nourrisson biberonné. Cela réduit donc le risque de reflux gastro-œsophagien puisque l’estomac reste moins longtemps rempli. La rapidité de digestion du lait maternel s’explique notamment par le fait qu’il contient des enzymes digestives et des protéines(12) facilement dégradables.
Grâce à son effet sur le pH gastrique, le lait maternel aide à réguler l’acidité dans l’estomac, ce qui réduit la fréquence de relâchement du sphincter donc la fréquence des reflux.
Le diagnostic de reflux gastro-œsophagien se base sur une combinaison d’antécédents médicaux, de symptômes cliniques et, parfois, de tests.
Le médecin recueille d’abord les antécédents médicaux du patient comme sa naissance à terme ou non, son mode d’alimentation et ses traitements antérieurs. Il analyse les symptômes évoqués et leur fréquence. Le nourrisson ne pouvant pas exprimer son ressenti, ce sont les parents qui doivent relever les manifestations de douleur ou d’inconfort de leur bébé, en essayant de déterminer le moment où ces symptômes apparaissent (juste après le repas, juste avant de régurgiter, la nuit en position couchée, etc.).
Lorsque les symptômes ne suffisent pas à poser le diagnostic, le médecin peut réaliser différents tests de validation du RGO maladie tels que :
– la pH-métrie œsophagienne, une mesure de l’acidité de l’œsophage ;
– l’impédancemétrie œsophagienne, une technique d’exploration peu invasive(13) qui est utilisée avant d’envisager une chirurgie chez les enfants traités par inhibiteur de pompe à protons ;
– la radiographie du système digestif pour vérifier l’absence d’anomalie anatomique ;
– l’endoscopie, réalisée sous anesthésie générale.
Les référents en termes de RGO sont, d’abord, le médecin traitant ou le pédiatre de l’enfant, qui peuvent orienter la prise en charge vers un gastro-pédiatre. L’ostéopathe intervient aussi chez les nourrissons qui présentent un RGO modéré.
En ce qui concerne la posture pendant la tétée et l’allaitement, la mère peut aussi prendre rendez-vous avec sa sage-femme ou avec une conseillère en lactation afin de résoudre les problématiques liées à la mise au sein.
En l’absence d’amélioration des symptômes malgré les changements réalisés dans l’alimentation et la posture de bébé, et lorsque le reflux semble générer des inconvénients majeurs (notamment sur la prise de poids ou le bien-être de l’enfant), il faut consulter un professionnel de santé. Celui-ci pourra alors prescrire un traitement adapté tel qu’un antihistaminique ou un inhibiteur de pompe à protons(14), deux types de médicaments relativement efficaces sur les RGO maladie.
Retrouvez ici toutes les questions fréquentes que se posent les mamans au sujet du RGO chez le bébé allaité.
Si le lait épaissi est la première solution adoptée par les parents qui donnent le biberon à leur bébé, car elle est efficace, elle ne remplace pas les bienfaits de l’allaitement. Vous pouvez épaissir du lait maternel sur recommandation médicale, notamment pour nourrir un bébé prématuré ou qui ne peut pas téter. En revanche, passer au lait maternisé à cause des RGO est une fausse bonne idée, car le lait maternel réduit significativement les épisodes de RGO par rapport au lait infantile, que celui-ci soit épaissi ou non.
Le RGO physiologique consiste en une régurgitation banale, une évacuation du trop-plein de l’estomac de bébé qui survient de façon ponctuelle et sans aucun autre symptôme. Si les régurgitations deviennent importantes ou régulières et s’accompagnent d’autres manifestations comme des pleurs et de l’irritabilité, il s’agit alors probablement d’un RGO dit pathologique.
La seule position sécurisée et conseillée pour faire dormir un bébé est sur le dos(15), à plat et sans oreiller ni couverture.
L’introduction des aliments solides peut aider bébé à mieux digérer et à connaître moins de reflux. Toutefois, elle ne doit pas être menée sans avis du médecin, et jamais avant l’âge de 4 mois révolus.
Oui, c’est même particulièrement bénéfique pour un nourrisson sujet au RGO d’être allaité car le lait maternel est plus digeste et offre des propriétés antiacides.
Le RGO évolue généralement de lui-même de façon favorable, dès lors que bébé commence à se tenir en position verticale et à marcher. L’introduction des aliments solides et la maturation du SIO participent à la fin spontanée du RGO(16) chez les bébés de plus de 6 mois.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25419906/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23629618/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37034973/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8613639/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28222656/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22314561/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1544598/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12671151/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1573512/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17565285/
https://www.jle.com/fr/revues/hpg/e-docs/dietetique_et_risque_de_reflux_gastro_sophagien_une_etude_croisee_chez_des_volontaires_265759/breve.phtml
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24452231/
https://www.snfge.org/content/limpedancemetrie-oesophagienne-une-nouvelle
https://www.msdmanuals.com/fr/professional/p%C3%A9diatrie/troubles-gastro-intestinaux-chez-le-nouveau-n%C3%A9-et-chez-le-nourrisson/reflux-gastro-%C5%93sophagien-chez-le-nourrisson
https://sante.gouv.fr/prevention-en-sante/sante-des-populations/enfants/article/la-sante-de-votre-enfant-au-quotidien
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2023-03/note_de_cadrage_-reflux_gastro-oesophagien_de_lenfant_de_moins_dun_an_-_fiche_pertinence.pdf
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